2025年度涉企行政复议典型案例（案例九）

某公司不服宜宾市某区医疗保障事务中心作出的

《违约处理决定书》行政复议案

【关键词】行政协议、违约处理、自我纠错

【案件基本情况】

申请人：某公司

被申请人：宜宾市某区医疗保障事务中心

2023年3月27日，宜宾市某区人民检察院向宜宾市某区医疗保障局发出《检察建议书》，说明其在办理申请人某公司某A、某B诈骗一案中发现申请人涉嫌虚报患者用氧时长，骗取医保基金，建议责令退回。2024年1月15日，被申请人依据宜宾市某区人民检察院《检察建议书》和宜宾市某区审计局工作底稿，认定申请人在2019年—2020年虚报患者用氧时长，骗取医保基金，根据《宜宾市医疗保障局定点医疗机构服务协议（2020年）》（以下简称《定点医疗服务协议》）作出《违约处理决定书》，决定对申请人暂停支付医保基金，并追回虚报医保基金650694.16元。申请人认为宜宾市某区人民检察院《检察建议书》提及的相关证据并未得到法院的最终认定，宜宾市某区审计局工作底稿使用的审计标准与事实不符，均不能作为证据使用，《违约处理决定书》事实不清、证据不足，遂提起行政复议，请求撤销《违约处理决定书》。

【案件办理情况】

行政复议机构审查认为，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和被申请人的“三定方案”规定，被申请人是医疗保障经办机构，开展医保协议管理、考核等，被申请人依据《定点医疗服务协议》作出《违约处理决定书》是在履行医保协议管理职责，符合行政行为的法律特征，被申请人作出《违约处理决定书》需事实清楚、证据确凿、程序合法、内容适当。行政复议答复期内，被申请人仅提交了《检察建议书》和宜宾市某区审计局工作底稿作为其认定申请人虚报患者用氧时长骗取医保基金的证据。因此案是公安机关已进行侦查移送检察院后未起诉案件，为查明事实，行政复议机构到公安机关调取了公安机关在办理该案时的案卷资料。综合被申请人提交的证据材料和行政复议机构到公安机关调取的材料，行政复议机构认为被申请人认定申请人虚报患者用氧时长骗取医保基金的证据不足。为实质化解行政争议，行政复议机构约谈了被申请人，指出其在作出《违约处理决定书》时存在的证据不足等问题，并组织申请人和被申请人进行调解。2024年6月25日，被申请人再次调查核实后，撤销了《违约处理决定书》，次日申请人撤回了行政复议申请，2024年7月4日区政府作出《行政复议终止决定书》。

【案件评析】

行政机关自行纠错是行政机关依法行政和实质性化解行政争议应有之义。2024年4月2日，宜宾市委全面依法治市委员会办公室印发《宜宾市行政机关行政行为自我纠正办法》，指导行政机关自行纠错。行政复议机关在审理案件过程中，发现行政机关的执法行为存在问题，通过先与行政机关进行沟通，要求其在一定期限内自行纠错，促成争议化解。这种方式既督促行政机关改进执法，又达到了定分止争的目的。本案中，行政复议机构准确把握新修订行政复议法的立法精神，在查明被申请人作出的行政行为事实不清、证据不足的情况下，发挥行政复议层级监督优势，督促被申请人依法履职、自行纠错，体现行政复议公正高效、便民为民的制度优势。